herb BIP - Urząd Miejski w Dębnie

www.debno.pl

Wniosek o udzielenie z budżetu gminy Dębno dotacji celowej na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane, przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków


Załącznik nr 1

do Uchwały Nr ….. /2010

z dnia 28 czerwca 2010r.

 

 

 

Wniosek o udzielenie w roku ………..

 

Z budżetu gminy Dębno dotacji celowej na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane, przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

 

 

Wnioskodawca:

 

Nazwa wnioskodawcy

…………………………………………………………………………………………………...

Forma organizacyjno-prawna

……………………………………………………………………………………………….......

Adres zamieszkania osoby fizycznej lub siedziby jednostki organizacyjnej, będącej wnioskodawcą

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tel……………………………………….. Fax ………………………………………………..

 

Numer rachunku bankowego wnioskodawcy

…………………………………………………………………………………………………..

Osoba uprawniona do reprezentowania podmiotu i zawierania umów

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

 

 

Dane o zabytku

 

Adres położenia zabytku

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Określenie zabytku

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

 

Tytuł prawny wnioskodawcy do użytkowania zabytku nieruchomego

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

 

Wpis w księdze rejestru zabytków pod numerem

…………………………………………………………………………………………………

 

Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej nr……………...……… w Sądzie Rejonowym

w Myśliborzu

Określenie wysokości dotacji, o którą ubiega się wnioskodawca:

 

Całkowity koszt prac objętych wnioskiem……………………………………………………...

 

Kwota dotacji……………………………………………………………………………………

 

Środki własne……………………………………………………………………………………

 

Środki pochodzące z innych źródeł ( wskazać jakich )……………………………………........

…………………………………………………………………………………………………...

 

Wysokość dotacji, o jaką ubiega się wnioskodawca, wyrażona w % w stosunku do ogólnych kosztów prac…………………………………………………………………………………….

 

Informacje o pracach lub robotach przy zabytku

 

Zakres prac, które mają być objęte dotacją………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………………...

 

 

Terminy:

 

Termin przekazania dotacji……………………………………………………………………..

Termin rozpoczęcia prac………………………………………………………………………...

Termin zakończenia prac………………………………………………………………………..

 

Wnioskodawca uzyskał/ ubiega się o środki publiczne objęte wnioskiem u innych podmiotów

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

 

Dodatkowe informacje mogące mieć znaczenie przy ocenie wniosku:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli:

 

………………………………………

 

 

 

 

 

 

 

Wykaz załączników do wniosku:

 

  1. Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku.

  2. Decyzja o wpisie zabytku do rejestru zabytków.

  3. Dokumenty określające osobowość prawną - odpis z odpowiedniego rejestru

  4.  

  5. Zgoda właściciela ( współwłaścicieli) zabytku na przeprowadzenie prac, w przypadku gdy wnioskodawcą jest współwłaściciel.

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Anna Szymczyk 09-08-2013 10:01
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: 28-06-2010
Ostatnia aktualizacja: Anna Szymczyk 09-08-2013 10:02